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小脑出血手术不及时、转运手术室途中无监护,造成患者植物人
发布时间:2012/12/14  文章来源:  责任编辑:洛阳医学会  
 
【病情简介】
患者:张某,男,30岁
医方:郑州某医院
2008年5月23日,张某因头疼头晕到郑州某中医院就诊,通过CT检查诊断为左小脑占位,需要开颅手术。5月26日张某在家属的陪同下到郑州某医院神经外科就诊,要求住院手术治疗。入院检查病人生命体征平稳,只是行动不稳,诊断为“左侧小脑出血”,给予降颅压对症处理。5月28日张某出现剧烈头痛,做了两次CT检查,检查结果未向家属交代。28日16:00医生通知患者晚上做开颅手术,18时护士又通知取消开颅手术,改为引流手术,当晚20:30做了脑室外引流手术。5月29日医生通知家属30日上午7点为患者进行开颅手术。 5月30日上午9点多麻醉师到病房看病人,说了一句患者血压有点高就离开了。10:40一名手术室护士来病房推病人去手术室,出病房时病人头脑清醒,护士将张某的心电监护和氧气罩全部摘掉,家属询问这样是否安全,护士说没事。从8楼病房前往3楼手术室时,手术电梯被医生搬东西占用,一直不停,等了十几分钟,期间家属发现病人口唇紫,家属询问护士病人情况是否有危险,护士不吭声。又过了一会,病人口吐白沫,护士打电话催,电梯才来。11时病人被推入手术室时,呼吸和心跳早已经停止了,医生开始抢救,11:25病人心跳恢复。医生实施了小脑血肿清除手术,术后患者一直未能清醒。6月19日医生告知家属由于大脑缺血缺氧导致昏迷,建议转院进行高压氧仓治疗。病人经过高压氧治疗4个月依然没有苏醒,家属无力负担医疗费只好接病人回家。由于长期平卧在床,病人四肢肌肉萎缩,骨骼变形,气管切开,仅靠鼻饲营养维持生命。为了维持患者的生存和治疗,家属欠下巨额债务。
【诉讼经过】
2010年3月16日患者监护人向郑州法院提出医疗损害赔偿诉讼。原告认为:病人26日入院前已有7天的病程,此次急诊入院,小脑出血诊断明确,根据医学常规出血后6-12小时手术既可以进行,但医院未及时安排手术,拖延到30日手术,延误了治疗。麻醉师对病人血压升高未重视、未处理,对颅高压以及并发症没有预见性。从病房到手术室只有一名护士在场,且手术专用电梯被占用,10:40至11:00之间20分钟时间没有监护和吸氧,造成病人缺氧窒息、心跳停止,病人没有得到及时救治,导致大脑缺血缺氧时间过长(超过5分钟),脑组织水肿坏死,病人持续昏迷的后果。被告郑州某医院认为:病人虽急诊入院,且小脑出血诊断明确,但需要时间查明出血原因,然后才能实施开颅手术。病人在开颅手术前病情加重,发生脑水肿和脑疝是难以避免的并发症,医院进行了积极救治,不存在医疗过错,不应承担赔偿责任。由于本案涉及医疗专业技术问题,为了明确过错和因果关系,原告向法院提出司法鉴定申请,经过法院组织抽签选定北京某鉴定中心进行鉴定。
2010年11月23日鉴定机构出具报告,意见为:1、手术治疗清除血肿不及时。患者属小脑出血危重病人,入院后应尽早手术清除血肿,解除脑组织的压迫症状,尽量避免不良后果的发生。特别是5月28日CT显示侧脑室、第三脑室扩大,中线结构轻度右移,说明梗阻性脑积水加重,是手术的重要指征,病人已出现一些脑疝的前期症状,应尽快手术。5月30 日切除的小脑紫红色肿物为陈旧性出血15毫升,病理显示炎性渗出,肉芽组织增生,说明小脑出血时间已较长,院方应尽早实施手术。2、从病房到手术室接送途中监护不到位。患者为危重病人,病情变化较快,常会出现脑疝、呼吸心跳停止等突发情况,转运过程中应由医护人员护送,并安排急救措施和绿色通道。患者接送途中出现口唇紫绀等症状,入手术室呼吸、心跳停止,说明机体存在严重缺氧,对病情转归和预后产生一定影响。因患者系小脑出血,出血量大,病情较重,故评定医院过错参与度为20-30%。被鉴定人目前状态为一级伤残,属于完全护理依赖程度,护理期限依据医疗状况而定,护理人数原则一人,可考虑2人换班进行。病人后期需到正规医院行康复治疗,具体时间和费用不好量化。
鉴定报告出来后,原告依法变更诉讼请求,要求被告赔偿已经发生的医疗费、住院伙食补助费、鼻饲营养费、交通费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、残疾用具费、鉴定费、精神抚慰金合计50余万元,保留后续治疗费、护理费、残疾器具费等诉讼请求。
法院审理认为:原告于被告处接受手术治疗后处于植物生存状态,经北京某中心鉴定确定医院存在医疗过错,该过错与原告损害后果存在因果关系,参与度为20-30%。对于因被告的医疗行为给原告造成的损害,本院酌定被告承担25%的民事赔偿责任。对于原告已经发生的损失予以认定处理,对于今后鼻饲营养费、护理费、治疗费,原告可另行起诉。关于精神抚慰金,综合考虑原告客观情况及被告过错程度,本院酌定为55000元。最后判决被告赔偿原告已经发生的损失30余万元。
【案例评析】
本案焦点在于郑州某医院的过错程度。通过全面了解患者的诊疗过程,病人入院时一般情况较好,小脑出血诊断明确,医生迟迟没有进行开颅手术,一方面与出血查因有关,另一方面也不排除医生对疾病严重程度缺乏重视。病人26日入院至30日手术经过5天时间,期间28日病情加重,医院只是做了脑室引流,也未及时实施开颅手术,最终造成患者脑水肿加重,脑疝的后果。根据临床规定,手术病人应由术者、麻醉医师、手术室护士一起护送,对于危重病人转运中要监测血氧饱和度、血压和呼吸变化,必要时应吸氧或辅助呼吸,携带急救用具和药品,以防途中发生意外。本案患者病情危重,只有一名护士转运病人,并且去掉监护、吸氧等必要设备,造成缺氧窒息且不能及时发现和救治的严重后果。病人小脑出血量较大,病情较重,但病理所见未见活动性出血,如果早期手术解除脑组织的压迫,不会发生植物生存状态的后果。客观来讲,医院的过失是造成患者植物生存状态的主要因素,应该承担主要责任。本案中鉴定机构对于医疗过错的分析基本正确,但以患者病情危重为由,确认医方承担次要责任欠妥。目前,医患双方在医疗知识和医疗资料掌握和控制方面绝对不对等的情况下,患方证明医疗行为存在过错高度依赖司法鉴定,如何保证鉴定的专业性和客观性,以及救济途径,需要司法实践中不断完善。
本案另一个焦点问题就是医疗过错参与度和损害赔偿责任的关系。司法鉴定结论只是民事诉讼证据的一种。司法鉴定主要是从专业技术角度说明医疗过失、医疗过失行为与损害结果之间的因果关系,以及医疗过失行为对于损害结果发生所起的作用或影响程度。医疗侵权后果常常伴随患者的原发病而产生,是医疗过失行为与原发病的发展共同所致。医疗侵权一般是多因一果关系,既有原发病的因素,也有医疗过失的参与,否则损害结果就可能不会发生。医疗过错参与度解决的就是医疗过失行为对患者损害后果的成因大小,是纯粹从技术角度分析的,也带有很大的主观性。而法院确定的民事赔偿责任既要考虑医疗过失对损害结果所起的作用,也就是医疗过失参与度,还要考虑损害后果的严重程度,还要考虑双方的履行能力,最后确定赔偿比例和范围。因此,医疗过错参与度与法院确定的损害赔偿责任不是同一概念。本案法院考虑了医疗过错参与度以及医疗行为给患者造成的损害,酌定医院承担25%的赔偿责任符合法律规定,但从患者角度和原被告双方的履行能力出发,赔偿比例偏低,可能和地方法院的审理思维和观念有关。
本案另一个焦点就是后续治疗费、护理费、营养费的给付。根据人身损害赔偿的相关规定,后续损失确实会产生,能够提供相应证据证明的,可以一并解决。对此,实践中举证相当困难。医院不愿意出具有关费用的证明,而司法鉴定也很难做出准确结论。本案原告无法提供证据证明后续医疗费、营养费、护理费的给付时间和具体数额,只能等实际发生后另行主张。法院也做出实际发生后再主张的判决。
 
 
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